Khám tim mạch trẻ em

KHÁM TIM MẠCH TRẺ EM

I.                  Tiếp cận, hỏi bệnh sử:

Tâm lý trẻ em rất sợ BS

      Cần thân thiện , cởi mở vui vẻ  → bệnh nhân an tâm hơn , và hợp tácvới chúng ta  nên để bệnh nhân tự nói, ( trẻ lớn ) . còn trẻ nhỏ dùng câu hỏi mở, ghi lại đủ, gọn, rõ của cha mẹ ( trẻ nhỏ khó khai thác )   

I.1. Lý do vào viện: ( triệu chứng  gợi ý )

    . Mệt, khó thở, ngất, phù, tím ... → Suy tim

    . Hồi hộp, ngất ... → Loạn nhịp tim

    . Nhiễm trùng hô hấp → Shunt T – P

    . Ngồi xổm, Cơn tím thiếu Oxy ... → TBS tím , F4

    . Đau ngực, nặng ngực... → Thiếu máu cơ tim

    . Chậm phát triển thể chất, nhẹ cân ... → TBS

    . Đau khớp, đau họng ... → Thấp tim

    . Nhức đầu, triệu chứng TK khu trú, Tai biến mạch máu não ... → THA, tắc mạch, đa  hồng cầu, Hội chứng  QT dài, loạn nhịp nặng ...

I.2. Tiền căn gia đình: các bệnh di truyền như cha mẹ bị TBS→ con bị TBSchiếm từ 3đến   9% so với 0,8% ; anh bị thấp tim → em dễ bị thấp tim

I.3. Tiền căn sản khoa: con thứ mấy, sanh non, già tháng, sanh dễ / khó, cân
      nặng lúc sanh, sanh ngạt, sức khoẻ mẹ khi mẹ có thai, nếu mẹ bị:Rubella → con dễ bị CÔĐM , Hẹp ĐMP

    . đái đường → con : TLT, CÔĐM, Hoán vị ĐĐM

    . lupus đỏ → con : bệnh cơ tim , Bloc tim

    . uống rượu, amphetamine, thalidomide, an thần, oestrogene, progesterone →
      con : TLT , CÔĐM, TLN, F4 ...

I.4. Tiền căn bản thân: dinh dưỡng, thói quen ăn uống, chủng ngừa, phát triển
      thể chất, tâm – vận, các bệnh đã mắc: viêm họng, viêm khớp, các bệnh di
      truyền :

    . Hurler, mucopolysaccharidosis → Hở ĐMC , hở 2 lá...

    . Duchêne, bệnh mạch vành → Bệnh cơ tim

    . Neurofribromatosis → Hẹp ĐMP , hẹp eo ĐMC

    . H/C Marfan → Hở ĐMC , Hở 2 lá , phình ĐMC

    . Hc Down → TLT, COĐM, F4 ...

    . Hc Alpert → TLT, F4

    . Hc Turner ® hẹp eo ĐMC, hẹp ĐMC

    . Hc Pateau ( 3 NST 13) ® TLT

    . Hc Edward (3 NST 18) ® TLT, TP 2 đường ra

I.5. Bệnh sử gồm ngày khởi bệnh, triệu chứng cơ năng + các  đặc điêm của
      từng triệu chứng theo đúng thứ tự thời gian, các điều trị cũ, diễn tiến bệnh ...

      

Các triệu chứng gợi ý bệnh tim:

- Mệt, vả mồ hôi, xanh xao, bỏ bú, bứt rứt, quấy khóc, chỉ ngủ khi mẹ bế đấu cao

- Bú khó, bú chậm, nhẹ cân, SDD → TBS shunt T-P, cung lượng tim thấp

- Ho, nhiễm trùng hô hấp tái phát → TBS shunt T-P

- Ho ra máu do lao phổi, dãn phế quản, hẹp 2 lá, HC Eisenmenger

- Phù do tim, thận, gan, dinh dưỡng, dị ứng, suy tĩnh mạch, TK mạch máu ...

    . phù do tim: phù hấp, T3, TM cổ nổi, mạch yếu, chi mát, tím ...

- Hồi hộp: bệnh nhân  cảm thấy tim đập nhanh, mạnh, đánh trống ngực

    . lúc nào, bao lâu, có kèm theo mệt, ngất, đau ngực, vả mồ hôi, mạch đều?

    . có cà phê, thuốc lá, rượu, lo buồn, mất ngủ .. ? ăn sô cô la? có atropine,
      epinephrine, aminophylline ... ?
    . có tiền sử loạn nhịp PAT, AF, af, cường giáp, thiếu máu, sốt?

- Khó thở: do tim, phổi, thành ngực, cơ hô hấp ...

  . đột ngột: thuyên tắc phổi, OAP, VP, dị vật ...

  . từ từ: suy tim mạn, béo pihì...

  . khó hít vào: tắt đường hô hấp trên

   . khó thở ra: nghẽn đường hô hấp dưới

   . giảm khi dùng thuốc dãn phế quản: suyễn, dùng digitalis lợi tiểu: suy tim

   . khó thở khi nằm, trẻ khóc đêm, mẹ bế vác lên vai mới ngủ 

   . khó thở khi gắng sức, ở trẻ em gắng sức là bú, khóc, đi tiêu ...

   . khó thở chức năng / lúc nghỉ, lo lắng ; hết khi vận động

- Ngất: do phản xạ TK, hạ HA tư thế, bệnh mạch máu não, rối loạn chuyển hoá,
     loạn nhịp, bệnh tim, tim-phổi ... phải tả rõ đặc điểm ngất

     . trước khi ngất có: dùng thuốc ® hạ HA, hạ đường huyết

                                     đau đớn, xúc động ® do TK số 10

                                     cử động đầu cổ ®  do xoang cảnh

                                     gắng sức ® hẹp ĐMC, Takayasu

     . kiểu xuất hiện: đột ngột ® do tim, loạn nhịp, động kinh

                                từ từ ® tăng thông khí, hạ đường huyết

     . tư thế: đứng lâu ® do TK 10

                  ngồi dậy nhanh ® hạ HA tư thế

                  bất kỳ ® loạn nhịp, thần kinh, tăng thông khí

     . hồi phục sau ngất: chậm ® bệnh TK

                                     Nhanh ® tất cả nguyên nhân khác

     . biến chứng đi kèm: cắn lưỡi, tiêu tiểu không tự chủ ® bệnh TK

II. Khám tim :

II.1. Nhìn toàn thân ® tổng trạng, tình trạng bệnh, cần cấp cứu ngay ?

        Chú ý: vẻ mặt, da niêm, kiểu thở, nhịp thở, khó thở, co kéo, TM cổ, tuần
        hoàn bàng hệ, lồng ngực ...?

- SDD: rối loạn chuyển hoá, TBS, suy tim mạn

- Béo phì: eo/mông > 0,85: đái đường, bệnh mạch vành

- Da niêm:

  . xanh xao, tay chân mát lạnh → ST, co mạch, truỵ tim mạch, thiếu máu nặng

  . xanh xám ® nhiễm sắt, xanh màu đồng ® amiodarone,

   . tím ngoại biên, mũi, đầu chi ® suy tim cung luợng thấp.

   . niêm tím, ngón tay dùi trống → TBS tím

   . tím trung ương ® TBS shunt P-T , Tím chân, tay khg tím ® COĐM đảo shunt

  . tay tím  . tay tím nhiều chân tím ít ® chuyển vị ĐĐM + COĐM

   . da ửng đỏ ® đa hồng cầu, Cushing

  . da vàng ® nhồi máu phổi, xơ gan, suy tim ứ huyết lâu năm

  . da ấm, ẩm ® tim cung lượng cao, thiếu máu, beri beri

  . da lạnh, rịn mồ hôi ® suy nhược thần kinh-tuần hoàn

  . xuất huết d.da, đốm càphê sữa ® VNTMNK

  . hồng ban vòng, nốt Meynet ® thấp tim

  . môi tím, da vàng nhẹ do xơ gan ® hẹp 2 lá nặng

  . móng tay tím, khum ® TBS tím, F4 ...

  . phù mặt ® viêm màng ngoài tim, hẹp 3 lá nặng

  . đâu gật gù theo nhịp tim ® hở van ĐMC

   . đầu ngực bình thường mà chân kém phát triển→ Hẹp eo ĐMC

 

- Khó thở khi nằm, thở nhanh nông, Scheyne Stockes ® ST, cung luợng thấp

                                                                                           TBS shunt T-P

- Hình dạng:

. lùn, Noonan ( da cổ thừa, chậm PT...) ® hở 2 lá, hẹp ĐMP

     . cao, tay chân dài, ngón tay nhện, gù, vẹo ® hỏ 2 lá, hỏ ĐMC 

     . Klinefelter ® LT, COĐM, F4

     . biến dạng cột sống, ngực gà ® sa 2 lá, bệnh cơ tim

     . Down ® TLT, COĐM, TLN, Kênh nhĩ thất

     . Loạn dưỡng cơ, sứt môi, chẻ vòm ® 25% có TBS

     . Ellis van creveld (lùn, thừa ngón, loạn sản da) ® thường có TBS

- Tư thế đặt biệt:

. ngủ ngồi ® suy tim, ngồi chồm ra rước ® tràn dịch màng tim,
. ngồi im không dám cử động ® thiểu năng vành

II.2. Nhìn & sờ, gõ lồng ngực :

. Ngực cân xứng, biến dạng, gồ, ngực gà?
. Bệnh nhân nằm 30%, ngửa, nửa nghiêng trái

. Dùng ngón tay, bàn tay để phân biệt tâm thu - tâm trương...
. Mõm tim: vị trí, diện tích, thời gian, đập mạnh, hướng lan, rung miu...

. Cảm nhận tình trạng của TP, TT, NT, ĐMC, ĐMP

. Gõ ® vùng đục tim, diện tim

III. Nghe tim:

Vị trí nghe tim :

      Cấu trúc vật lý của tiếng tim ...

      Ống nghe: chuông, màng, cách xử dụng

      Tư thế bn: nằm ngửa, bán nghiêng , ngồi, đứng

      Vị trí nghe: 1,2,3,4,5,6,7,8,9 ...  

      Mục đích : Nghe tiếng tim bình thường, bất thường và các âm thổi.

                        Cường độ tùy thuộc sức bóp tim, vị trí, cấu trúc lá van, độ chênh
                        áp nơi dòng máu đi – đến, và độ dày & cấu trúc thành , phổi, màng tim-phổi ...

III.1. T1 : do đóng van 2 – 3 lá

  . T1¯ : ST, VCT, TDMT

  . T1 ­ : Hẹp 2 lá

  . T1 thay đổi : phân ly NT

  . T1 tách đôi : Bloc NP, NTT thất, Bloc NT, ST, dãn TP, dãn TT...

III.2. T2: do đóng van S ĐMC & ĐMP

            . A2 ¯ : tụt HA , ¯ áp ĐMC, Hở ĐMC

            . A2 ­:  cao HA , S ĐMC

            . P2 ­ : tăng áp ĐMP , TLT, TLN

            . P2 ¯ : Hẹp ĐMP, F4 .

  - T2 tách đôi bệnh lý

        . Do đóng van ĐMP chậm:

           . Vì kích hoạt chậm TP : Bloc NP, nhát tạo mhịp ở TT

           . Vì thời gian co bóp TP dài: suy TP nặng với tăng áp ĐMP , hẹp

             van ĐMP vừa, thuyên tắc phổi nặng và cấp.

           . Vì sức cản hệ ĐMP giảm: Dãn ĐMP vô căn, hẹp van ĐMP nhẹ,

             TLN không tăng áp ĐMP

       . Do van ĐMC đóng sớm so với thời gian co bóp TT ngắn : Hở 2 lá, TLT

  - T2 tách đôi đảo ngược :

       . Do đóng van ĐMC chậm :

            . Vì chậm kích hoạt TT : Bloc NT, nhát tạo nhịp TP

            . Vì thời gian co bóp TT kéo dài : Bloc NT, tắc đường ra TT, cao HA ,
              bệnh tim do xơ mỡ ĐM , thiếu máu cơ tim, Hẹp van ĐMC

            . Vì ¯sức cản hệ ĐMC : CÔĐM, phình ĐM sau hẹp

       . Do đóng van ĐMP sớm : kích hoạt sớm TP, WPW

 .- T2 đơn : F4, TLT, Dày TT

III.3. T3 : do hiện tượng đổ đầy thất :

          Th/g T2- T3 : 0,14 – 0,16 giây  

  

ĐO ĐIỆN TIM  trẻ sơ sinh  : ECG  An electrocardiogram  ( CLIP  đính kèm)

Mục đích: Ghi lại các biến thiên của các xung điện khử cực và tái cực của nhĩ và thất. Giúp chẩn đoán một số bệnh tim: (loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền trung thất, phì đại nhĩ và thất, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim).Và rối loạn điện giải ảnh hưởng đến tim và so sánh với  ECG của trẻ bình thường theo muc tiêu nghiên cứu sau đó tìm nguyên nhân bệnh tim để xử trí và điều trị kịp thời.

Vị trí đặt các điện cực của 6 chuyển đạo trước tim (V1 – V6)

DỤNG CỤ: - Máy đo điện tim điện tim 3 cần hiệu CARDISUNY α 1000. Các điện cực. Dây điện của máy, Gel và khăn giấy.

2.1.2.5  Tiến hành :

 Chuẩn bị bệnh nhân:

Cho bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp thịt thật mềm mại, mắt nhắm. Nếu có nhiều dòng điện cảm ứng xung quanh thì nên tháo các dụng cụ bằng kim loại trong người bệnh nhân như: Dây chuyền ,vòng đeo tay …Nếu trẻ giãy giụa nhiều phải cho uống thuốc an thần để trẻ ngủ yên.

 Cách đặt các chuyển đạo:

- Thoa một lớp gel lên da, sau đó đặt các điện cực lên da.

- Chọn chổ thịt mềm để đặt điện cực, không nên đặt lên xương .

- Có 12 chuyển đạo thông dụng :6 chuyển đạo ngoại vi, 6 chuyển đạo trước tim.

- Để đo 6 chuyển đạo ngoại vi : ta gắn các điện cực có ghi ký hiệu “Left” và “Right” vào 2 cổ tay và 2 cổ chân .

- Để đo 6 chuyển đạo trước tim : ta đặt các điện cực lên 6 điểm ở vùng trước tim.

V1: khoảng liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức

V2: khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức

V3 : điểm giữa đường nối V2 và V4

V4 : giao điểm giữa đường trung đòn trái và đường ngang đi qua mỏm tim .

V5 : giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4

V6 : giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5

Dây màu đỏ : tay Phải

Dây màu vàng : tay Trái

Dây màu đen: chân Phải

Dây màu xanh: chân Trái 

Định chuẩn:

- Để đánh giá thời gian dài hay ngắn, biên độ cao hay thấp của sóng điện tâm đồ, người ta định chuẩn như sau:

Người ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1 mm . Như vậy, khi cho giấy chạy theo:

Vận tốc 25 mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,04s

Vận tốc 50 mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,02s

Vận tốc 100 mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,01s

-         Tuy nhiên lúc bình thường ta nên ghi thống nhất một vận tốc để việc đọc điện tim quen mắt và nhanh chóng hơn . Vận tốc đó thông thường là 25 mm/s.

 Vận hành máy:

Không chỉnh các nút trên máy , nên thực hiện các bước sau :

Gắn dây nối nguồn điện ( dây có 3 chấu )

Gắn dây nối các nguồn điện cực vào máy ( Có khóa an toàn )

Text , Mote …tuổi , tên………

- Ấn nút Auto - nút Start : để đo các chuyển đạo một lần.

- Ấn nút Lead -nút Start : để đo từng chuyển đạo .

 Kết thúc :

- Máy đo xong ,tắt nguồn điện ,ta gỡ các điện điện cực.

- Lau sạch gel trên người bệnh nhân, trả bệnh nhân tư thế thoải mái.

- Lau sạch máy và các dụng cụ phụ.

- Ghi hồ sơ: ngày giờ đo, tình trạng bệnh nhân.

- Cách tiến hành đo nêu chi tiết

- Những thông số đối chiếu về điện tâm đồ ở trẻ sơ sinh

         

Tài liệu tham khảo :

1/ Bài giảng  của PGS TS Hoàng trọng Kim , PGS TS : Phan hùng Việt