Chuyên ngành Nhi Khoa ( Sơ sinh bệnh học )

November 1, 2010 SUY HÔ HẤP SƠ SINH
Đại học Y Dược Cần Thơ |    Bs. Võ Thị Khánh Nguyệt
Mục tiêu
1. Nêu được định nghĩa và mức độ suy hô hấp sơ sinh.
2. Kể được những nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
3. Trình bày được những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp.
4. Trình bày được cách điều trị và biện pháp phòng ngừa suy hô hấp sơ sinh.
Nội dung
1. Định nghĩa
Suy hô hấp cấp là một hội chứng của nhiều nguyên nhân gây nên, rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là những ngày đầu sau đẻ, khi trẻ làm quen với môi trường bên ngoài tử cung, có thể xuất hiện vài giờ hay vài ngày sau sinh, tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên.
Suy hô hấp sơ sinh là tình trạng rất nặng ở trẻ sơ sinh. Trẻ bị suy hô hấp có nhiều nguy cơ dẫn đến tử vong cao nhất là ở lứa tuổi sơ sinh, nếu cứu được cũng để lại những dị tật nặng nề.
2. Sinh lý bệnh
Trước khi sanh, tuần hoàn thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào mẹ qua bánh nhau. Sau sinh, phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp dưỡng khí cho cơ thể. Trẻ bị ngạt sau sanh khi tình trạng thiếu oxy kéo dài, sự thông khí chưa xảy ra ở phổi, trong khi tuần hoàn mẹ sang con đã bị cắt. Trong tình huống này, tuần hoàn sơ sinh sẽ tồn tại mạch tắt phải trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch, nên máu lên phổi rất ít và sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém. Tình trạng thiếu oxy làm cho mạch máu phổi co lại, máu từ phổi không đổ về tim trái. Hậu quả là áp suất phần khí O2 trong máu động mạch giảm dần, trong khi áp suất phần khí CO2 trong máu động mạch sẽ tăng lên, pH < 7. Ban đầu trẻ ở trong tình trạng ngạt sinh lý, sau đó chuyển sang toan hô hấp. Sự chuyển hóa glucose từ đường ái khí sẽ đổi theo đường yếm khí. Do đó năng lượng sinh ra sẽ giảm đi trong khi acide lactique, acide pyruvique gia tăng làm cho pH máu càng giảm nhiều hơn.
3. Đặc điểm giải phẩu sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ sơ sinh Mũi và xoang cạnh mũi: mũi trẻ sơ sinh nhỏ và ngắn do xương mặt chưa phát triển. Niêm mạc dễ xung huyết và rất mỏng, có nhiều mao mạch. Trẻ không thở bằng miệng được, nên dễ bị khó thở khi bị xung niêm mạc. Lúc mới sinh trẻ có xoang hàm, xoang sàng chưa phát triển rõ rệt, vì vậy trẻ sơ sinh ít bị viêm tỏa đến xoang. Mũi thanh quản hầu họng: ở trẻ sơ sinh khoang hầu họng rất hẹp, tổ chức lypho chưa phát triển nên dễ bị nhiễm trùng.
Thanh quản nhỏ và hẹp, có nhiều tổ chức và màng mao mạch, xương sụn mềm, nên khi bị viêm nhiễm dễ bị chít hẹp và gây khó thở. Lồng ngực mềm, các xương sườn nằm nghiên chéo nhiều, hình bầu dục nên dễ biến dạng và giảm sức cản. Phế quản và phổi: tần số hô hấp 30 – 40 lần/phút, sơ sinh thiếu tháng 60lần/phút. Phế quản nên sức cản cao. Đường dẫn khí ngắn nên dễ viêm lan toả dạng phế quản phế viêm.
4. Một số nguyên nhân gây suy hô hấp sơ sinh
4.1. Hẹp đuờng thở: thường gặp các dị tật sau: tắc cửa mũi sau, hội chứng Pierre Robin (gồm có dấu hiệu lâm sàng: xương hàm dưới không phát triển, lưỡi tụt ra sau, chẻ vòm), mềm sụn thanh quản.
4.2. Tổn thương nhu mô phổi: Thường gặp các dạng dị tật như: bất sản phổi, xuất huyết phổi, xuất huyết phổi, kén phổi, bệnh màng trong, hội chứng hít sặc, nhiễm trùng phổi, thoát vị cơ hoành.
4. 3. Nguyên nhân ngoài phổi: Suy tim. Bệnh lý hệ thần kinh cơ: Thiếu oxy não, liệt cơ hoành sau sang chấn sản khoa, Werdnig Hoffmann. Rối loạn chuyển hóa nặng: Hạ đường huyết, hạ calci máu.
5. Một số bệnh cảnh ngoại khoa thường gặp:
5.1. Thoát vị cơ hoành: Trẻ tím tái ngay sau sanh, ngực phồng lên, ít cử động, trong khi bụng phẳng, tiếng tim lệch sang phải. Cần đặt sonde dạ dày, nằm nghiêng sang phía thoát vị. Không cho thở masque vì có thể làm căng dạ dày, chuyển ngay tới trung tâm ngoại khoa.
5.2. Teo thực quản bẩm sinh: Trẻ ứa nhiều bọt, xuất hiện tím tái khi cho bú, có tiền căn đa ối. Cần ngưng ăn, hút dạ dày thường, chuyển ngay sang ngoại khoa.
5.3. Hội chứng Pierre Robin: Có các dấu hiệu sau:xương hàm dưới không phát triển, lưỡi tụt ra sau, không có thắng lưỡi và chẻ vòm hầu.
6. Một số bệnh cảnh nội khoa thường gặp:
6.1. Bệnh màng trong:
6.1.1. Dịch tể học: Bệnh màng trong gặp ở khắp nơi trên thế giới, là nguyên nhân quan trọng gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh non tháng. 30% trẻ sơ sinh tử vong do bệnh màng trong hoặc các biến chứng của bệnh này. Tần suất mắc bệnh tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh:
Tuổi thai Tỉ lệ mắc bệnh màng trong :
< 28 tuần       60 – 80%
32 – 36 tuần   15 – 30%
> 37 tuần           5%
Hiếm gặp (38 tuần tuổi thai).
Tần suất mắc bệnh khoảng 10 – 15 % ở trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sanh < 2500g, và tần suất mắc bệnh sẽ cao nhất khi trọng lượng lúc sinh thấp nhất.
Yếu tố nguy cơ: Mẹ tiểu đường, bị xuất huyết khi sanh, cao huyết áp, suy thận, bị vỡ ối sớm, trẻ sanh ngạt, sanh mổ, sinh đôi con thứ hai.
6.1.2. Bệnh sinh:
Nguyên nhân do phổi không tiết được chất surfactant là chất có tác dụng làm cho phế nang không bị xẹp và giữ được khí cặn ở cuối thì thở ra. Khi phế nang không tiết ra surfactant.
6.1.3. Triệu chứng lâm sàng:
Trẻ có biểu hiện khó thở đột ngột vài giờ sau đẻ. Trẻ khó thở ngày càng tăng, rên nhiều, co kéo lồng ngực, lõm mũi ức, tím tái ngày càng nặng, chỉ số Silverman nhanh chóng tăng lên 7.
6.1.4. Xử trí: Tuyến cơ sở: Gợi ý chẩn đoán khi trẻ sanh non có dấu hiệu suy hô hấp sớm cần chuyển ngay lên tuyến cao hơn. Bệnh viện Tỉnh, Thành phố: Đo khí máu, chụp Xquang tim phổi có hình ảnh gợi ý chẩn đoán:
o Giai đoạn 1: ứ khí phế quản lớn.
o Giai đoạn 2: nhiều hạt mờ rãi rác hình ảnh lưới hạt.
o Giai đoạn 3: bờ tim không rõ, 2 phổi mờ.
o Giai đoạn 4:chỉ thấy nhánh khí phế quản.
Xử trí: Thở oxy áp lực dương (NCPAP), bơm chất surfactant qua nội khí quản, giữ ấm, phòng hạ đường huyết, chống nhiễm trùng, chống toan máu. . .
6.1.5. Phòng bệnh: Tuyến y tế cơ sở: quản lý thai nghén nhất là các trường hợp có nguy cơ sinh non cao, mẹ tiểu đường cao huyết áp… Tuyến Tỉnh, Thành phố: bằng cách thăm khám thai thường, tránh nguy cơ đẻ non, tránh thai ngạt. Ngoài ra trước khi sanh có thể truyền tĩnh mạch Dexamethason hoặc Bethamethasone cho mẹ mang thai xác định khoảng 24 – 33 tuần và tỉ lệ Lecithin/Sphingomyelin trong nước ối < 2/1 trước sanh 48 – 72 giờ.
6.2. Hội chứng hít ối:
6.2.1. Dịch tể học:
Thường xảy ra ở trẻ già tháng, trẻ sanh ngạt, dây rốn bất thường, sinh khó, ngôi thai bất thường. 5 – 15 % trẻ đủ tháng và già tháng có chứa phân su trong dịch ối. Trẻ < 37 tuần, tỉ lệ dịch ối chứa phân su là 2%. Trẻ > 42 tuần tỉ lệ này là 44%. 5% trẻ này bị viêm phổi do hít nước ối phân su và 30% trong số bệnh nhi cần phải thở máy.
6.2.2. Lâm sàng: Nếu bị ngạt lúc chuyển dạ trẻ sẽ thở sớm, và hít phải nước ối. Do đó trẻ tím tái, mũi miệng tràn đầy nước ối ngay lúc sanh, có thể ngạt nặng gây chết lâm sàng.
6.2.3. Xử trí: Tuyến y tế cơ sở: Hút dịch ối bằng phương tiện sẵn có như bóng hút cao su, chuyển gắp lên tuyến trên. Bệnh viện Tỉnh, Thành phố: Đặt nội khí quản hút dịch, cho thở oxy, thở máy, kháng sinh. Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng như nhiễm trùng phổi, tràn khí màng phổi.
6.3. Cơn khó thở nhanh thoáng qua:
6.3.1 Dịch tể học
Bệnh chiếm 1 – 2 % trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đủ tháng, 9%: trẻ sinh mổ.
6.3.2. Bệnh sinh: Cơn khó thở thoáng qua xảy ra do chậm hấp thu các chất trong dịch phế nang làm cho phế nang không thông khí tốt.
6.3.3. Xử trí: Bệnh tự khỏi trong khoảng 24 giờ. Nếu vẫn còn khó thở sau 1 ngày cho thở áp lực dương, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch thực hiện tại tuyến y tế trung ương.
6.4. Nhiễm khuẩn phổi:
6.4.1. Dịch tể học và cơ chế bệnh sinh: Rất thường gặp, nếu xảy ra sau 3 giờ tuổi thì thường do kỹ thuật đỡ sanh hoặc chăm sóc sau sinh không tốt. Nếu xảy ra < 3 giờ tuổi thì thường do nhiễm trùng bào thai, diễn tiến thường nặng.
Khả năng nhiễm trùng da với thời gian vở ối: < 6 giờ là 3,3 %; 12 – 24 giờ: 51,7% ; > 24 giờ: 90%.
Vi trùng: liên cầu, vi trùng gram âm: E coli thường ở âm đạo mẹ. Liên cầu nhóm B, tụ cầu, pseudomonas … do khâu săn sóc thở máy.
6.4.2. Xử trí: Tuyến y tế cơ sở: phát hiện bệnh nghi ngờ chuyển gấp tuyến tế cao hơn. Tuyến y tế trung ương: Oxy liệu pháp (thở máy, kháng sinh theo kháng sinh đồ, nguồn lây, tiền căn nhiễm trùng của mẹ. Trong khi chờ đợi kháng sinh đồ nên chọn kháng sinh phổ rộng như Claforan, Ampicillin, Gentamycin, Colistin. . .
6.4.3. Phòng ngừa: Bảo đảm vô trùng khâu săn sóc trẻ sơ sinh như: dụng cụ giúp thở tiêm chích… Nhân viên y tế tiếp xúc với trẻ phải mang khẩu trang, rữa tay trước và sau khi tiếp xúc với trẻ, thực hiện tại bệnh viện. Tại cơ sở y tế giáo dục quản lý thai nghén, khuyên bà mẹ khám thai định kỳ để phát bệnh điều trị ngay như huyết trắng, đỡ đẻ vô trùng, săn sóc sau sanh vô trùng. . .
7. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:
7.1. Những dấu hiệu lâm sàng:
7.1.1. Dấu hiệu ngạt trong khi chuyển dạ: Nước ối nhiễm phân su. Thay đổi nhịp tim thai: Bình thường nhịp tim thai 120 – 160 lần/phút. Nếu trong thời kỳ chuyển dạ, tim thai chậm dưới 100 lần/phút (đếm nhịp sau cơn co tử cung), chứng tỏ có tình trạng suy tim thai.

7. 1. 2. Dấu hiệu ngạt khi sanh: Đối với trẻ mới sanh cần tính chỉ số Apgar để biết mức độ ngạt.

Cách tính điểm Apgar: 

7.1.3. Dấu hiệu suy hô hấp sau sanh: Thay đổi hô hấp: Tần số thở tăng trên 60 lần/phút hay chậm dưới 30 lần/phút luôn luôn là biểu hiện bệnh lý. Theo dõi cách thở nếu trẻ thở không đều có cơn ngừng thở trên 20 giây kèm theo đổi màu da là biểu hiện rối loạn hô hấp. Màu da xanh tím dưới khí trời: Tìm thấy ở môi, đầu chi hoặc toàn thân, chứng tỏ PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60 mmHg.

Dấu hiệu phản ứng: Dựa vào chỉ số Silverman.

Phân loại khó thở (WHO) 

Đếm nhịp thở trong 1 phút ko đếm trong 30 giây
Nhịp thở đều hay không đều. Ngưng thở sinh lý hay bệnh lý.

Thở không hiệu quả
Nhịp thở /phút Thở rên hoặc rút lõm lồng ngực Phân loại

7.2. Chẩn đoán lâm sàng: Phát hiện những xáo trộn đi kèm: hạ thân nhiệt, suy tuần hoàn cấp (huyết áp hạ, thời gian phục hồi màu da kéo dài), hạ đường máu. Nhận ra những dấu hiệu nặng: Xáo trộn tri giác, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi, nhịp thở xáo trộn bất thường, giảm nhanh dấu hiệu phản ứng, gia tăng xanh tím, co giật, hôn mê. Tìm xem bệnh nhân có nguyên nhân ngoại khoa để loại bỏ:
o Hẹp lỗ mũi sau
o Teo thực quản
o Hội chứng Pierre Robin
o Thoát vị cơ hoành
7.3. Những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Khí trong máu. X quang tim phổi. Công thức máu Đường máu, Calci máu Xét nghiệm vi trùng học Siêu âm
8. Nguyên tắc điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh:
8.1. Tuyến y tế cơ sở: phát hiện sớm triệu chứng suy hô hấp sơ sinh và ngạt sau sinh. Sơ cứu tạm thời với những trang thiết bị sẵn có và chuyển ngay đến tuyến y tế cao hơn.
8.2. Bệnh viện từ huyện trở lên: Tuỳ theo phương tiện có sẵn sẽ xử trí theo các bước sau:
Nơi nuôi trẻ sơ sinh nên chuẩn bị sẵn sàng hộp cấp cứu để sử dụng ngay khi có bệnh nhân suy hô hấp. Khi hồi sức trẻ bị suy hô hấp cần nhanh chóng nâng PaO2 trong máu lên mức bình thường để tránh các biến chứng thiếu oxy máu, hạn chế phù não và toan khí. Song song nên giúp trẻ tránh kiệt sức bằng cách cung cấp đầy đủ năng lượng.
8.2.1. Tư thế: Ngay sau khi ra đời, phải đặt trẻ ở tư thế dẫn lưu, nằm sấp, đầu thấp, mặt nghiêng về một bên.
Sau sanh, khi trẻ có dấu hiệu khó thở nên đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp hơn ngực và nghiêng về một bên, để đàm dãi dễ thoát ra ngoài và để cổ không bị gập.
8.2.2. Thông khí:Nên hút đàm nhớt càng sớm càng tốt. Hút sạch nhớt họng hầu, mũi, miệng. Tùy theo phương tiện sẵn có, có thể dùng bóng bằng cao su hoặc ống hút nhớt hay máy hút điện để hút đàm. Hút bằng máy là tốt nhất, với áp lực từ 50 – 100 cm H2O.
8.2.3. Oxy liệu pháp: Chỉ định: Cung cấp oxy khi trẻ có dấu hiệu khó thở không cần phải đợi đến khi trẻ có biểu hiện tím tái. Chỉ ngưng cung cấp oxy khi trẻ tự thở được, không tím tái, nhịp thở bình thường 40 – 60 lần/phút. Nguyên tắc:
o Oxy trị liệu pháp phải được thực hiện khẩn trương và tích cực.
o Khí thở có độ ẩm 80 – 90 %.
o Nồng độ oxy thích hợp từ 30 – 100 % tùy mức độ tím tái.
o Khí thở phải ấm bằng nhiệt độ cơ thể 370C. Phương pháp cung cấp oxy: Phuơng pháp thay đổi tùy theo mức độ suy hô hấp và khả năng trang thiết bị sẵn có, thường có các phương pháp sau:
o Ống xông mũi: Chỉ định khi bệnh nhân cần thở oxy nồng độ 30 – 40 % với lưu lượng 1 l/phút. Đầu xông phải đặt tới ngã ba họng – khí quản – thực quản. Chiều sâu bằng khoảng cách mũi – trái tai bệnh. Cần kiểm tra thường xuyên ống xông không bị tắc bằng cách nhúng đầu xông vào một ly nuớc sạch, nếu có bọt là tốt.
o Cannula: xong mũi có hai vòi đặt vào 2 lỗ mũi.
o Mặt nạ cao su: áp mặt nạ vào mũi và miệng. Qua mặt nạ, nếu cho trẻ thở oxy với lưu lượng 5 lít/phút sẽ đạt nồng độ oxy 30 – 40 %, hoặc với lưu lượng 10 lít/phút thì nồng độ oxy sẽ là 100%. Khi giúp thở mặt nạ cần gắn vào bóng cao su và nhân viên y tế bóp bóng theo nhịp thở bình thường của trẻ sơ sinh 40 lít/phút.
o Mũ nhựa trong: Mũ có màu trong suốt, trùm hết đầu và cổ bệnh nhân. Lưu lượng oxy đưa vào mũ nhựa có thể là 5 lít/phút nếu chỉ cho thở oxy nồng độ 30 – 40 % và 10 lít/phút, chỉ định cho trẻ thở nhanh kèm tìm tái ở độ trung bình và không có rối loạn huyết động học kèm theo.
o Thở oxy áp lực dương (NCPAP) qua cannula: chỉ định đối với trẻ không đáp ứng với thở oxy qua xông hoặc cannula
o Nội khí quản và thở máy: Chỉ định khi tình trạng trẻ bị suy hô hấp rất nặng và không cải thiện sau hồi sức qua mặt nạ, hay Apgar không phục hồi sau hồi sức.
o Dùng oxy áp lực cao gấp 2 – 3 lần áp suất của khí trời: Bệnh nhân được đặt vào phòng kín, trong đó, áp suất oxy cao gấp 2 – 3 lần khí trời. Vì vậy, khí tự vào dễ dàng trong phổi, không đòi hỏi động tác hít vào của bệnh nhân. Săn sóc bệnh nhân thở oxy:
o Phải thay đổi tư thế sau mỗi bữa ăn, gõ nhịp nhàng vào lồng ngực để tránh xẹp phổi và ứ đọng đàm nhớt.
o Cần hút đàm nhớt qua ống nội khí quản và kiểm tra ống xông, trước mỗi bữa ăn.
o Theo dõi bệnh nhân thở oxy: Trong và sau khi hồi sức cần theo dõi bệnh nhi để đánh giá hiệu quả của biện pháp hồi sức và chỉ định ngưng giúp thở đúng lúc. Nên theo dõi: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim, màu da, sự di động của lồng ngực và đo khí trong máu.
8.2.4. Điều chỉnh toan chuyển hóa: Có chỉ định điều chỉnh toan khi suy hô hấp kéo dài, pH máu dưới 7,2. PaO2 giảm và PaCO2 cao. Dung dịch thường dùng là Bicarbonate 4,2% 4 – 8 ml/kg/tiêm mạch hay Bicarbonate 7,5% 1 mEq/kg.
8.2.5. Bảo đảm vô trùng: các dụng cụ cần phải tiệt trùng khi dùng để săn sóc trẻ, có thể dùng kháng sinh phổ rộng tối thiểu từ 3 – 5 ngày.
8.2.6. Giữ ấm trẻ: Trẻ cần được ủ ấm ngay sau khi đẻ. Không khí trong phòng cần được ấm.
8.2.7. Cung cấp năng lượng: Giai đoạn cấp cứu có thể ngưng ăn và cho truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 10%: 60 – 80 ml/kg/24 giờ. Nếu trẻ hết tím có thể bơm hoặc nhỏ giọt sữa qua sonde dạ dày.
8.2.8. Tìm và giải quyết nguyên nhân gây suy hô hấp: xử trí cụ thể theo từng bệnh lý cụ thể dựa vào chẩn đoán nguyên nhân gây ra suy hố hấp sơ sinh, chuyển gấp sang khoa ngoại các trường hợp cấp cứu ngoại khoa.
9. Phòng bệnh:
9.1. Phòng ngừa cấp 0: Quản lý thai nghén khuyên bà mẹ đi khám thai đều đặn để phát hiện các trường hợp ngôi thai bất thường, dáng người bé, khung chậu bất thường… , siêu âm thai để phát hiện sớm thai nhi bất thường, bất tương xứng đầu thai nhi và khung chậu sản phụ. Khuyên các bà mẹ trên nên sanh nơi có phương tiện chẩn đoán và can thiệp kịp thời tránh ngạt khi sanh. Phòng bệnh cho mẹ để tránh đẻ non, nhiễm khuẩn sơ sinh. Cho trẻ sơ sinh uống hoặc chích vitamine K1 và uống vitamine E để ngừa xuất huyết não phổi nhất là trẻ đẻ non. Mẹ lúc mang thai và cho con bú tránh dùng an thần
9.2. Phòng ngừa cấp 1: Theo dõi sát sản phụ lúc chuyển dạ bằng cách nghe tim thai, để kịp thời phát hiện suy thai và có hướng xử lý thích hợp, bảo đảm sanh vô trùng. Chuẩn bị các phương tiện điều trị và thuốc cấp cứu tại chỗ. Tất cả trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng nên theo dõi trong 24 giờ đầu nhịp tim, nhịp thở, để kịp thời phát hiện những diễn tiến của bệnh.
9.3. Phòng ngừa cấp 2: Khám kỹ và chẩn đoán đúng, xử trí kịp thời suy hô hấp sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở với phương tiện sẵn có. Chuyển ngay trẻ lên tuyến trên sau khi đã sơ cứu tại chỗ.
9.4. Phòng ngừa cấp 3: Điều trị di chứng, vật lý trị liệu, ….
Tài liệu tham khảo:
1. Bài giảng Nhi Khoa tập I Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa Hà Nội năm 2000
2. Bài giảng Nhi khoa. Chương trình đào Bác sĩ tuyến cơ sở Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1998
3. Nhi khoa Chương trình sau đại học Tập II trường Đại học Y dược TPHCM 2004.
4. Bài giảng nhi khoa tập 1, 2 (2007) Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TP HCM.
ledoan312.com
ycantho.com